オンライン de 個別レッスン＊アンケート

１．ママのお名前 (必須)

２．メールアドレス (必須)

３．当日つながる電話番号 (必須)

４．お住まいの都道府県

５．ママの身長

６．ママの年齢

７．赤ちゃんのお名前

８．赤ちゃんの生年月日（西暦）(必須)

９．出産時の妊娠週数 (必須)

１０．何人目のお子さんですか？ (必須)

１１．赤ちゃんの出生体重 (必須)

１２．赤ちゃんの出生身長

１３．分娩方法は？ (必須)
普通吸引鉗子予定帝王切開緊急帝王切開無痛計画その他

１４．困っていること、悩んでいること、改善したいことは？（複数選択可） (必須)
a.ギャン泣き、泣き声b.夜泣きc.泣き止まない、泣いてばかりd.一日中抱っこでおろせないe.一人で寝てくれないf.すぐに起きるg.抱っこしにくいh.反り返るi.向き癖j.便秘気味k.授乳間隔があかないl.手足が冷たいm.その他

１５．赤ちゃんのお通じは？ (必須)

１６．何で抱っこしていますか？（使ったもの全て選択） (必須)
a.あっきースリングb.リングありスリングc.リング無しスリングd.エルゴe.ベビービョルンf.コニーg.その他

１７．普段はどこで寝ていますか？（昼寝なども含めて使っているもの全て選択） (必須)
a.ＳｕＧｕＮｅb.授乳クッションc.座布団d.バウンサーe.ハイローチェアf.市販のお布団g.その他

１８．まんまる抱っこをしていますか？ (必須)
a.継続中b.続けていないc.やったことがない

１９．まんまるネンネをしていますか？ (必須)
a.継続中b.続けていないc.やったことがない

２０．べびぃケア、骨盤ケア、母子整体は受けていますか？ (必須)
a.はいb.以前は受けていたc.いいえ

　 ２０－a.はい,b.以前は,の方→ケアを受けているサロン名、助産師名を教えてください
　

２１．ママがしてきた（している）習い事や部活動は？（子どもの頃から思いつくだけ）
水泳テニス剣道弓道バスケバレーボールヨガピラティスクラシックバレエモダンバレエピアノ吹奏楽その他

２２．ご予約希望の日時（第３希望まで記入してください）(必須)

２３．ニコベビーのレッスンは？ (必須)
初めて２回目３回目以降上の子で受けたことがあるその他

２４．プチレッスン無料券の有無（SuGuNeご購入時にお渡ししています） (必須)
あるないわからない

２５．あっきースリングの有無 (必須)
ある（保証書もある）ある（保証書はない）ないその他

２６．サイトやＳＮＳへ写真の掲載は？ (必須)
a.ＯＫb.赤ちゃんのみＯＫc.顔が隠れればＯＫd.一切ＮＧe.コメントのみＯＫ

２７．上で「その他」と記入した内容／お悩み／知りたいことなど

２８．ニコベビーを知ったきっかけは？(必須)

２９．ご希望のお支払い方法 (必須)
ゆうちょ銀行楽天銀行PayPay銀行クレジットカードＬＩＮＥペイ

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